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狂犬病“消灭”难题

□曾 鼎

  尽管在被狗咬以后注射了疫苗,但西安的龙女士还是死了。2017年6月20日,龙女士在马路上遭到一条身长60厘米的狗的袭击。此后,她去医院注射了预防狂犬病的疫苗,但大约一个月之后,她在西安市第八医院昏迷加重,经抢救无效死亡。院方给出的最终诊断为:狂犬病,呼吸衰竭。

  这一天,是龙女士被流浪狗咬伤并注射狂犬疫苗的第28天。根据陕西当地媒体的报道,临终前,她已经按医嘱先后注射过4针狂犬疫苗,按照流程,她本应在7月18日接种最后一针。但她没有机会了。在中国严峻的狂犬病防治现实面前,这是又一起不幸的受害案例。每当此类事件发生,人们对狂犬病的恐慌会被再度勾起。世卫组织曾倡议,到2030年消除人间狂犬病。对中国来说,若想完成这一目标时间紧迫。

  不可忽视的致命绝症

  狂犬病是一种人兽共患的病毒性传染病。根据世界卫生组织的描述,在高达99%的人类感染病例中,狂犬病毒都由家养狗传播。狂犬病既可感染家畜,又可感染野生动物,然后通过咬伤或抓伤(通常是经由唾液)传播至人。

  狂犬病的潜伏期通常为1到3个月,短则不到一周,长则一年,这取决于狂犬病毒入口位置和狂犬病毒载量等因素。狂犬病最初的症状是发热,伤口部位常有疼痛或有异常的颤痛、刺痛或灼痛感。随着病毒在中枢神经系统扩散,它发展为可致命的进行性脑和脊髓炎症。

  狂犬病的临床症状可能出现两种情况:一种是狂躁性狂犬病,患者表现为机能亢进,躁动,恐水,有时还怕风,数日后患者因心肺衰竭而死亡。另一种是麻痹性狂犬病,它的病程不及狂躁性狂犬病剧烈,且通常较长。从咬伤或抓伤部位开始,患者肌肉逐渐麻痹,然后陷入昏迷,最后死亡。

  狂犬病缺乏有效的治疗手段。一旦人患狂犬病发病,病死率几近l00%。很多人因此对狂犬病感到恐慌,甚至产生了因被狗咬后而过度担忧的“恐狂”群体。这也跟夏天中国各地曝出的密集的狗咬人事件,甚至狂犬病发作的新闻有关。

  夏天是狂犬病的高发季节。中国的狂犬病监测数据显示,每年的发病高峰都出现在8月左右。每到此时,由于天气炎热,动物尤其是犬类动物易烦躁和冲动,加上人们穿戴较薄,一旦被带有狂犬病毒的动物所伤,易感染狂犬病,因此夏季成为狂犬病发病的高峰期。

  被狗咬伤以后,最能有效预防狂犬病的就是及时接种狂犬病疫苗。接种疫苗的原理是,尽快让被咬者的体内产生狂犬病毒抗体,以对抗可能出现的狂犬病毒。这些抗体能防止病毒在细胞间直接传播,减少病毒的增殖量,同时还能清除游离的狂犬病毒,阻止病毒的繁殖和扩散,从而达到预防狂犬病的目的。

  既然如此,为何西安的龙女士仍在接种狂犬病疫苗后死亡?

  《凤凰周刊》从当事方了解到,目前这一事件仍在调查。据了解,龙女士是在医务人员指导下按期注射疫苗,目前还不清楚医务人员的处理是否规范、所用疫苗是否有效。

  不过,理论上,被狗咬了以后接种狂犬病疫苗,的确还是存在发病的可能,只不过,这种被业界称为“暴露后预防处置失败”的结果,可能性极低。

  抗体的产生和增强需要时间。如果注射疫苗后未能产生足够抗体,而病毒感染很快,并到达中枢神经系统导致发病,即使及时规范地进行了暴露后预防处置,最后还是可能失败。

  世界卫生组织发布的《狂犬病专家磋商会报告(第二版)》,由全球顶尖狂犬病专家联合撰写,汇集了全球狂犬病研究领域取得的最新进展,被誉为最全面、最权威的报告。

  这份发布于2014年末的中文版报告指出:“在估算的每年接受暴露后预防的2000万人中,病人及时接受了正确的方案但仍然死去,即暴露后预防失败是极其少见的。虽然这样的病例数肯定是低估了,只有少数被公布出来,但所有这些病例都发生在发展中国家并且绝大多数是因与WHO所推荐的预防接种程序有偏差。”

  这份报告称,这些案例中,大多数是因与推荐程序有偏差而导致的死亡,如耽搁了寻求狂犬病预防的时间;狂犬病免疫球蛋白的缺乏或不恰当使用(如没有成功注射至所有咬伤部位);暴露后没有进行或进行了不规范的伤口处理;或狂犬病疫苗质量低劣等。内地发病数逐年下降但仍位于世界前列2017年8月,中国科幻作家刘慈欣在芬兰首都赫尔辛基被狗咬了以后,很多粉丝为他捏了把汗。传言称,刘慈欣在赫尔辛基被狗咬了,但“整个城市却找不到—支狂犬病疫苗”。

  直到后来,很多人才第一次知道,原来不是每个国家都有狂犬病,被狗咬了都必须要打疫苗。根据欧洲各国公布的情况,包括芬兰、丹麦、英国、法国、德国、瑞士在内,欧洲已经有20多个国家和地区的动物被认为“无狂犬病风险”,即陆生动物不会再传播狂犬病。

  狂犬病虽然仍是全世界一大公共卫生威胁,150多个国家和地区都有过狂犬病发生,但很多发达国家已经消灭这种疾病。目前,除了西欧、加拿大、美国、日本等,马来西亚和一些拉丁美洲国家也已经宣告消除,许多太平洋岛国也没有狂犬病的报告。

  世界卫生组织报告称,狂犬病每年导致全球有大约6万人死亡,是致死人数最多的动物源性传染病,每年由此引发的经济负担约为40亿美元。

  尽管除了南极洲以外,其他各洲大陆都存在狂犬病,但95%以上的人类死亡病例都发生在亚洲和非洲。

  目前,亚洲的狂犬病病例数位居全球首位,估计年死亡人数达到3万人。其中,印度是当前狂犬病疫情最严重的国家,据估计年狂犬病发病数超过2万例。

  而根据中国疾病预防控制中心发布的《狂犬病预防控制技术指南(2016版)》,近年来,狂犬病报告死亡数仍然一直位居中国法定报告传染病前列,严重威胁公众健康。在21世纪初的高峰期,曾一度每年报告超过2000例死亡。

  “中国人间狂犬病发病仅次于印度,2007年疫情高峰时,年报告病例数达3300例。2004-2014年,狂犬病死亡人数—直高居我国传染病死亡数的前3位。”中国疾病预防中心的这份报告严峻地指出:“此外,调查显示,部分地区狂犬病漏报率可能高-35010,提示我国狂犬病的疾病负担可能存在低估。”

  中国所有省份都曾报告过人患狂犬病病例。近年来,狂犬病疫情主要分布在人口稠密的华南、西南、华东地区。从1996年到2008年,除西藏和青海外的29省均有狂犬病病例报告,病例数排名前10位的省份为广西、湖南、贵州、广东、江西、江苏、湖北、河南、四川和安徽,占全国总数近九成。

  自1949年以来,中国的狂犬病发病人数出现过三次流行高峰。第一次高峰出现在1950年代中期,年报告死亡数最高达1900多人;第二次高峰出现在1980年代初期,1981年全国狂犬病报告死亡7037人,是新中国成立以来报告死亡数最高的年份;第三次高峰出现在21世纪初期,狂犬病疫情重新出现连续快速增长的趋势,2007年全国报告死亡数高达3300人。

  不过,自2008年起,中国狂犬病疫情出现持续回落,至2014年报告发病数已降至1000例以下,较2007年的峰值下降了720/0。但世界卫生组织的报告曾指出:“中国狂犬病负担的估测不能确定……这些记录可能仍然低于狂犬病的实际发生率,所以仍然急需现场调查提高数据的准确性。”

  来自中国疾病预防控制中心的监测显示,中国目前各地的狂犬病病例呈现“三多”特征:农村地区病例较多,农民一般占病例总数的65%以上;男性病例数约为女性的2倍;15岁以下儿童和50岁以上人群发病较多。

  虽然这些估计的数据具有不确定性,但狂犬病目前主要影响的是农村贫穷人群无疑。相比西安的龙女士,狂犬病在更多的贫困及脆弱群体中仍被忽视,对他们的死亡少有报告。

  犬只免疫覆盖超70%即可阻断人患狂犬病

  因为频繁的被狗咬伤事件,中国每年人狂犬病疫苗的消耗量巨大。根据中国疾病预防中心的估算,按照我国人用狂犬病疫苗的使用量,估计全国年暴露人口数逾4000万。“付出的代价是世界第一,效果却是世界倒数第二。”武汉生物制品研究所基因工程室研究员严家新此前常年呼吁,他认为,“中国狂犬病防治策略出现了路线性的问题。”

  被犬只咬伤后及时注射狂犬病疫苗可以显著降低狂犬病发病率,但这只是事后的紧急应对措施,并不能从根本上消除狂犬病对人类的威胁。

  据严家新介绍,已消灭狂犬病的国家或地区的经验证明,只要控制了狗群中的狂犬病,人群中的狂犬病就能基本得到控制。

  “为犬类接种疫苗是预防人类狂犬病最具成本效益的方法。”世界卫生组织早就公开指出,狗的发病率被控制,人类狂犬病的发病率自然降低。只要将一个地区犬只的免疫率控制在70%以上,就足以阻断犬间的狂犬病传播链,从而防止狂犬病病毒的传播和扩散。

  然而中国的狂犬病犬感染率高,犬免疫率却很低。在中国,绝大部分地区都达不到这个安全标准,大部分地区的犬免疫率甚至不到10%。严家新曾指出,相比发达国家狗用疫苗70%以上的覆盖率,中国狗用疫苗的覆盖率尚不足20%,传染源的问题无从解决。

  “中国每年1500多万份狂犬病疫苗大量用于人而不是狗,这是对狂犬病疫苗的最大滥用。”严家新指出,中国是全世界接种狂犬病疫苗最多的国家,相关费用每年超过100亿元。世界卫生组织此前曾提出在2030年前实现全球消灭狂犬病的目标。目前,在全球大约150个有过狂犬病病例报告的国家或地区中,大约一半基本消灭了狂犬病,其中差不多50个国家或地区多年来病例报告保持为零。自1980年代以来,拉丁美洲国家曾每年都开展全国性的大规模犬类接种活动,在短期内达到全国80%的接种率,结果是犬和人患狂犬病的数量显著下降,并于2010年实现了基本消灭狂犬病的目标。一位要求匿名的业内人士批评指出,由于若干非洲最不发达国家和中国拖后腿,WHO后来才修定了实现全球基本消灭狂犬病的目标的期限:2030年实现人类狂犬病零死亡。中国仍是全球狂犬病流行的重灾区,跟大量的宠物狗和流浪狗出现,但接种率没有跟上去有关。根据相关部门公布的数据,中国犬只数量近年来大幅增加,光登记的犬只数量就共计8000万。许多地方反映,狗越来越多,流浪狗的肆虐,狗患已经成为新的“城市病”。

  这导致在中国,狂犬病的防治并不乐观。甚至于,很多原本没有疫情的地方,也开始出现了狂犬病。

  很多养狗的家庭并未习惯给犬只接种疫苗。不少养狗者甚至认为,在处理狗咬人的纠纷时,赔付疫苗钱即可。这种对后期处置的过度依赖,也影响到实施前期预防的积极性。

  随着近期狗咬人的事件频繁发生,尤其是西安龙女士的事件,再度提醒:中国的狂犬病防治目前已到关键时刻,中国必须尽快实现全国犬只70%以上的免疫覆盖。

  2015年12月,世界卫生组织和世界动物卫生组织,与联合国粮农组织和全球狂犬病控制联盟合作启动了到2030年实现人类狂犬病零死亡全球框架。这一行动标志着人类和动物卫生部门首次携手为应对这一具有毁灭性、但被极度忽视的疾病采纳了一项共同策略。

  根据世界各国的经验,人均国民收入达到每年2000美元就具备了消除狂犬病的基本经济条件。中国早已经到达这一条件。

  2017年6月,中国农业部公布的统计数据显示,全国2016年上报的狂犬病死亡人数仍高达592例,死亡人数仍旧连续多年位居全国27种法定传染病的前三位。

  好消息是,为犬只接种疫苗也在受到重视。在农业部近期印发的关于《国家动物狂犬病防治计划(2017-2020年)》的通知中指出,到2020年,中国将达到狂犬病控制标准。注册犬或可管理的犬免疫密度达90%以上,免疫犬建档率达到100%。

  中国的主管部门计划,到2025年要在全国范围内消除人狂犬病。现在,距离实现这一目标,只剩不到10年。中国还在努力消灭狂犬病的实践中,任重而道远。

  (据《凤凰周刊》)

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